fiche d'inscription

                                                    FICHE D’INSCRIPTION

Contact : Marie HERENSTEIN

tel : 04 78 28 81 12
portable : 06 70 83 63 82

 

mail : infosmarypoles@aol.com

 

Nom : _________________                    Prénom : ____________________

Né(e) le : _______________                   Nationalité : _________________

Profession : _____________                   spécialité : __________________

Adresse : __________________________________________________

Code Postal :____________                 Ville : ______________________

Tél domicile : ___________                 Tél bureau : _________________

Tél portable : ____________                   e-mail : _____________________

                                          

  1. Je m’inscris à la croisière suivante sur le Mar y Pôles:
  2. Je verse 30% pour réserver ma croisière :                                                    €                                                                                                                 
  3. il me restera à verser un mois avant le départ la somme de :                   €                         

  4. Je paye la totalité de la croisière soit la somme de :                                  €                                          
  5. Je soussigné(e), atteste savoir nager 50 mètres et ne pas faire l’objet d’une

    contre-indication à la pratique de la voile sur bateaux habitables.

    Je certifie sur l’honneur avoir pris connaissance des conditions générales

    et les accepter.

     

    Date et signature, précédées de la mention « lu et approuvé » :